始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠“11·25”一般機械傷害事故調查報告

2017年11月25日凌晨5時40分左右，始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約60萬元。

11月25日早上6點40分左右始興縣安監局接到始興縣公安局110指揮中心的報告后，立即向縣委、縣政府主要領導和分管領導及市安監局領導匯報了事故情況，縣委、縣政府主要領導和市安監局領導高度重視，并委派縣委常委、副縣長李勇和市安監局應急辦主任周衛新、四科科長侯鴻斌參與事故救援和處置工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規規定，2017年11月28日，始興縣人民政府成立了由縣委常委、副縣長任組長，縣府辦、安監、檢察院、監察、公安、人社、總工會等有關部門組成的“11·25”一般機械傷害事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘查、調查詢問相關當事人、查閱有關資料和對事故原因綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發生單位：始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠。

（二）事故單位類型：個體企業。

（三）事故發生時間：2017年11月25日凌晨5時40分左右。

（四）事故發生地點：韶關市始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠。

（五）事故類別：機械傷害。

（六）事故性質：生產安全責任事故。

（七）事故嚴重級別：一般事故。

（八）傷亡人員情況：死亡1人。

（九）直接經濟損失：約60萬元。

二、事故發生單位概況

始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠是一家無照、無證的個體企業，磚廠經營者是四川省蓬安縣人楊維勤，磚廠權屬所有人是始興縣頓崗鎮賢豐村人陳偉通。

2017年4月24日陳偉通與楊維勤簽訂磚廠租賃合同，租期從2017年5月1日至2022年5月30日。合同明確陳偉通出租千家營磚廠及附屬的生活、生產設備設施給楊維勤使用，楊維勤每年向陳偉通支付7萬元租金。

三、事故發生經過和救援情況

2017年11月25日凌晨2時左右，磚廠帶班班長丁永生通知陳隆春（死者）、王朝東等人上班，直至凌晨5點40分左右開始下雨，于是丁永生通知所有工人停班，同時叫陳隆春去關閉真空水泵。陳隆春在關閉水泵過程中，衣袖不慎卷入高速轉動的馬達與水泵之間的傳動軸，瞬間整個人被傳動軸扯向水罐，導致頭部撞在水罐上。事故發生后，丁永生立即撥打120急救電話，并叫王朝東通知磚廠承租人楊維勤，楊維勤趕到事故現場查看后立即撥打110報警。凌晨5點55分左右，120急救車趕到事故現場，醫生立即對陳隆春進行診斷，經診斷確認其已經死亡。

死者：陳隆春，男，46歲，重慶市潼南縣小渡鎮人，2017年10月初到始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠工作。

四、事故發生的原因和事故性質

事故調查組通過深入現場勘察、詢問筆錄、查閱相關資料，并結合調查掌握的情況分析事故原因如下：

（一）直接原因。

本次機械傷害事故的直接原因是：陳隆春在關閉真空水泵時，衣袖不慎卷入水泵傳動軸，整個人被傳動軸扯向水罐，頭部撞在水罐上，導致事故發生。

（二）間接原因。

1.事故單位沒有落實企業安全生產主體責任，未建立企業規章制度和安全操作規程，是造成該起事故的間接原因。

2.事故單位未組織從業人員進行安全生產教育培訓，工人安全意識淡薄，也是造成這起事故的間接原因之一。

3.事故單位未開展日常隱患排查治理工作，對潛在的安全風險隱患認識不清，也是造成這起事故的間接原因之一。

（三）事故性質。

經過事故調查分析認定，始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠“11·25”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

通過對事故原因的分析和認定，本著以事實為依據，以法律為準繩，依照《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，事故調查組建議對此事故中的相關責任單位和相關責任人給予如下處理：

（一）對事故單位責任認定及處理意見

    始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠：始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠是一家無照、無證的個體企業。磚廠未落實企業安全生產主體責任，未建立企業規章制度和安全操作規程，未組織從業人員開展安全生產教育培訓及日常隱患排查治理工作，作業現場管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第十九條、第二十條、第二十五條第㈠款和第㈣款、第三十二條、第三十八條第㈠款、第四十一條及第四十八條的規定，對事故發生負有主要責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第㈢、㈣、㈤、㈥項、第九十六條第㈠項、九十八條第㈣項、第一百零九條第㈠項規定，對始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠給予行政處罰。

（二）對事故有關責任人的責任認定及處理意見

1. 楊維勤（磚廠承租人）：作為始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠的承租人，在工作中未依法履行安全生產工作職責，未建立安全生產責任制度，且在事故發生后未及時向當地安全生產監督管理部門報告，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條及第八十條第㈡款的規定，對事故的發生負有主要領導責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第㈡款的規定，對楊維勤給予行政處罰。

2.陳偉通（磚廠所有人）：作為始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠的權屬所有人，沒有與楊維勤簽訂專門的安全生產管理協議及未在租賃合同中約定各自的安全生產職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第㈡款的規定，對事故發生負有一定責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第㈡款的規定，對陳偉通給予行政處罰。

3. 丁永生（帶班班長）：作為帶班班長，主要負責磚廠生產管理及真空水泵管理等工作。丁永生沒有認真執行磚廠職責分工，擅自將自己關閉真空水泵的工作安排給陳隆春，導致事故發生，違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項，對事故發生負有直接責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項的規定，對丁永生給予行政處罰。

4. 陳隆春（死者，抬板工）：安全生產意識淡薄，自我保護能力不強，對潛在的安全隱患認識不清，鑒于其已死亡，不再追究責任。

六、事故防范措施建議

該起事故的發生，暴露了事故企業安全生產主體責任不落實、未建立安全防范措施、作業現場管理混亂、未組織從業人員開展安全生產教育培訓和日常隱患排查治理工作等問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下防范措施和建議：

（一）始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠要盡快依法辦理相關證照，完善安全生產條件。在未辦理好相關證照前，企業必須停止一切生產經營活動。

（二）始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠要深刻吸取事故教訓，認真落實企業安全生產主體責任，建立各項規章制度和崗位操作規程，強化企業內部安全管理和作業現場的安全管理，狠抓日常隱患排查治理工作的落實。

（三）始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠要嚴格督促從業人員按照有關規章制度和操作規程作業。做好全員安全生產教育培訓工作，切實提高從業人員安全意識和操作技能，提高事故防范、應急處置和自我保護能力。            

（四）始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠要進一步加強對作業現場的安全管理，強化對作業現場的巡查，及時發現、制止、糾正違章違規作業行為和消除安全隱患。要依據法律法規、標準規范組織現場作業活動，進一步明確安全管理責任，全面組織排查作業現場的各類隱患，規范作業程序，嚴防類似事故再次發生。

始興縣頓崗鎮千凈村千家營磚廠“11·25”一般機械傷害事故調查組

2018年1月16日

 《中華人民共和國安全生產法》第十九條：第㈠款：生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。

第㈡款：生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。

 《中華人民共和國安全生產法》第二十條：生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入，由生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證，并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。

 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第㈠款和第㈣款：第㈠款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

第㈣款：生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

 《中華人民共和國安全生產法》第三十二條：生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。

 《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第㈠款：生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。

 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

 《中華人民共和國安全生產法》第四十八條：第㈠款：生產經營單位必須依法參加工傷保險，為從業人員繳納保險費。

第㈡款：國家鼓勵生產經營單位投保安全生產責任保險。

 《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第㈢、㈣、㈤、㈥項：生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：㈢未按照規定對從業人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓，或者未按照規定如實告知有關安全生產事項的；㈣未如實記錄安全生產教育和培訓情況的；㈤未將事故隱患排查治理情況如實記錄或者未向從業人員通報的；㈥未按照規定制定生產安全事故應急救援預案或者未定期組織演練的。

 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第㈠項：生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令停產停業整頓；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：㈠未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志。

 《中華人民共和國安全生產法》第九十八條第㈣項：生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：㈣未建立事故隱患排查治理制度的。

 《中華人民共和國安全生產法》第九十八條第㈣項：生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：㈣未建立事故隱患排查治理制度的。

 《中華人民共和國安全生產法》第十八條：生產經營單位的主要負責任人對本單位安全生產工作負有下列職責：㈠建立、健全本單位安全生產責任制；㈡組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；㈢組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；㈣保證本單位安全生產投入的有效實施；㈤督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；㈥組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；㈦及時、如實報告生產安全事故。

 《中華人民共和國安全生產法》第八十條第㈡款：單位負責人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。

 《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二款：生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或遲報的，依照前款規定處罰。

 《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第㈡款：生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

 《中華人民共和國安全生產法》第一百條第㈡款：生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產統一協調、管理的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓。

 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：㈡違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的。